Класс _______________________________________________________________________
Инструкция: отметьте пожалуйста поведение, которое наиболее часто встречается у ребенка (подростка)
Ф.И.О. заполнявшего___________________________________
Дата
Ф.И.О. ребенка (подростка), возраст________________________________________________________
|
№
|
Индикатор
|
Заполнение
октябрь-ноябрь
|
Заполнение
март-апрель
|
Заполнение в течение учебного года (в связи с изменением поведения обучающегося)
|
|
да
|
нет
|
да
|
нет
|
да
|
нет
|
|
1.
|
Легко становится «нервным», плачет, краснеет, если ему задают вопрос
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Игнорирует сверстников, не идет с ними на контакт
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
Ведет себя подобно «настороженному животному», держится вдали от взрослых
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
Апатичен, пассивен, невнимателен, редко смеется
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
Часто наблюдаются внезапные и резкие спады энергии (настроения)
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
Не проявляет дружелюбия и доброжелательности к другим людям
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
Заботится о том, чтобы всегда находиться в согласии с большинством. Навязывается другим, им легко управлять
|
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
Одевается вызывающе (брюки, прическа – мальчики; преувеличенность в одежде, косметика – девочки)
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
Постоянно нуждается в помощи и контроле со стороны педагога
|
|
|
|
|
|
|
|
10.
|
Негативно относится к замечаниям
|
|
|
|
|
|
|
|
11.
|
Агрессивен (кричит, употребляет силу). «Пристает» к более слабым детям
|
|
|
|
|
|
|
|
12.
|
Прячет или уничтожает предметы, принадлежащие другим детям
|
|
|
|
|
|
|
|
13.
|
Не заинтересован в учебе
|
|
|
|
|
|
|
|
14.
|
Не заинтересован в одобрении или неодобрении взрослых
|
|
|
|
|
|
|
|
15.
|
Непунктуален, нестарателен
|
|
|
|
|
|
|
|
16.
|
Бесцельно двигает руками, разнообразные «тики»
|
|
|
|
|
|
|
|
17.
|
Грызет ногти
|
|
|
|
|
|
|
|
18.
|
Слишком инфантилен в речи. Заикается, запинается.
Трудно вытянуть из него слово
|
|
|
|
|
|
|
|
19.
|
Родители сознательно лгут, оправдывают отсутствие ребенка в школе
|
|
|
|
|
|
|
|
20.
|
Выглядит так, как будто очень плохо питается
|
|
|
|
|
|
|
|
21.
|
У ребенка частые вирусные заболевания, головные боли
|